Vena Caval Filtry do zapobiegania zatorowości płucnej

W raporcie dotyczącym skuteczności i bezpieczeństwa filtrów żyły głównej u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich Decousus i in. (Wydanie 12 lutego) konkludują, że początkowa korzyść z filtrów żył kawowych dla zapobiegania zatorowości płucnej była równoważona nadmiarem nawracającej zakrzepicy żył głębokich, bez żadnej różnicy w śmiertelności.
W swoich badaniach filtry zmniejszyły wskaźnik umieralności z powodu zatorowości płucnej w ciągu 12 dni po randomizacji. Czterech z pięciu pacjentów w grupie bez filtra zmarło z powodu zatorowości płucnej, w porównaniu z żadnym z pięciu pacjentów w grupie z filtrem. Chociaż ogólna śmiertelność była podobna, pacjenci z grupy filtrów zmarli z powodu krwawienia, zawału mięśnia sercowego, niewydolności oddechowej lub niewydolności nerek. Żadna z tych przyczyn zgonu nie jest znanym niepożądanym działaniem filtrów.2 Dlatego śmiertelność z powodu zatorowości płucnej jest prawdopodobnie lepszym wskaźnikiem skuteczności filtrów niż ogólna śmiertelność.
Czy użycie filtrów zmniejszyło ryzyko wystąpienia objawowej zatorowości płucnej po dwóch latach. Na podstawie przedstawionych danych odpowiedź brzmi prawdopodobnie tak. Chociaż wartość P wynosiła 0,16, nie można stwierdzić, że nie było efektu leczenia. Szacowana skumulowana częstość występowania zatorowości płucnej w ciągu dwóch lat wyniosła 3,4 procent w grupie filtrów i 6,3 procent w grupie bez filtra. Przy tych wskaźnikach zapadalności, 200 pacjentów w każdej grupie, a poziom alfa 0,05, moc statystyczna wynosi zaledwie 0,27. Innymi słowy, istnieje 73 procent ryzyka błędnego wyciągnięcia negatywnego wniosku. Niepowodzenie w wykryciu efektu leczenia wynikało głównie z małych próbek. [4] Rzeczywiście, filtry zmniejszyły ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej o 46 procent.
Pacjenci z grupy filtrów mieli zwiększone ryzyko nawrotu zakrzepicy żył głębokich, ale zmniejszone ryzyko wystąpienia objawowej zatorowości płucnej. Jednym z możliwych wyjaśnień tego odkrycia jest to, że filtry skutecznie zapobiegały objawowej zatorowości płucnej.
Zakrzepica żył głębokich ma znacznie mniejszy wpływ na stan kliniczny niż zatorowość płucna, szczególnie objawowa zatorowość płucna. Korzyści płynące z filtrów zapobiegających zatorowości płucnej nie mogły być równoważone nadmiernym nawracającym zakrzepicą żył głębokich. Ze względu na zmniejszoną częstość występowania i śmiertelność z powodu zatorowości płucnej za pomocą filtrów żylnych kawalerek, jak pokazano w tym badaniu, rozsądne jest kontynuowanie naszej obecnej praktyki w odniesieniu do tego problemu.
Wen-Min Chuu, MD, MPH
Washington Hospital Center, Washington, DC 20010
Nae-Yuh Wang, MS
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205
David Perry, MD
Washington Hospital Center, Washington, DC 20010
4 Referencje1. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, i in. Badanie kliniczne filtrów żyły głównej w zapobieganiu zatorowości płucnej u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich. N Engl J Med 1998; 338: 409-415
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Filtry żyły głównej dolnej: wskazania, bezpieczeństwo, skuteczność. Arch Intern Med, 1992, 152: 1985-1994
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Freiman JA, Chalmers TC, Smith H Jr, Kuebler RR. Znaczenie beta, błąd typu II i wielkość próby w projektowaniu i interpretacji randomizowanego badania kontrolnego: badanie 71 negatywnych prób. N Engl J Med 1978; 299: 690-694
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Moher D, Dulberg CS, Wells GA. Moc statystyczna, wielkość próby i ich raportowanie w randomizowanych kontrolowanych próbach. JAMA 1994; 272: 122-124
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Decousus i in. twierdzą, że podjęli się swoich badań w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa filtrów żyły głównej w zapobieganiu zatorowości płucnej u pacjentów z proksymalną zakrzepicą żył głębokich . Decousus et al. badali pacjenci, którzy nie mieli zaakceptowanych wskazań do stosowania filtrów żył kawalerskich, i nie uwzględnili w badaniu grupy pacjentów z ostrą głęboką żylną lub płucną chorobą zakrzepowo-zatorową, którzy otrzymywali vena filtry kawalowe bez leczenia przeciwzakrzepowego. Wnioski autorów nie są poparte badaniami z powodu braku grupy terapeutycznej złożonej z pacjentów z ostrą chorobą, którzy otrzymali jedynie filtry żył kawitacyjnych.
Obecnym standardem opieki nad pacjentami z chorobą zakrzepową lub żył głębokich jest terapia antykoagulacyjna lub umieszczenie filtra żyły głównej. Pacjenci poddawani filtracji, z których większość nie otrzymuje leczenia przeciwzakrzepowego, mają mniej niż 5 procent przypadków zatorowości płucnej 1-3, co jest podobne do częstości występowania u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe.
Decousus i in. donoszą, że częstość występowania zatorowości płucnej w ciągu 12 dni po randomizacji wynosiła 4,8 procent u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe bez żylnych filtrów kawalerskich i 1,1 procent u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe z użyciem filtrów (P = 0,03). Częstość występowania nawracającej zatorowości płucnej w ciągu pierwszych 12 dni u pacjentów z zatorowością płucną zmniejszyła się z 8,6 procent do 1,1 procent przy użyciu filtrów żylnych kawalerii oprócz leczenia przeciwzakrzepowego. Autorzy nie zgłaszali żadnych istotnych klinicznie komplikacji związanych z umieszczaniem filtra. Spośród 10 pacjentów, którzy zmarli w ciągu 12 dni od rozpoczęcia leczenia, 2 otrzymujących leki przeciwzakrzepowe zmarło z powodu powikłań krwotocznych, a 4 z grupy bez filtra zmarło z powodu zatorowości płucnej. Byłoby interesujące, gdyby śledczy uwzględnili grupę pacjentów, którzy mieli samą zatorowość płucną, i byłoby również interesujące dowiedzieć się, ilu pacjentów zostało wykluczonych, ponieważ nie byli oni uważani za pacjentów z wysokim ryzykiem zatorowości płucnej, pomimo mają proksymalną zakrzepicę żył głębokich.
Podsumowując, badanie to nie potwierdza wniosku, że filtry żylnej czaszki nie zapobiegają zatorowości płucnej przy braku leków przeciwzakrzepowych. Sugeruje to wyższą chorobowość związaną z terapią antykoagulacyjną niż z umieszczeniem filtrów żyły głównej i potwierdza wyższą wczesną częstość występowania śmiertelnej zatorowości płucnej u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe bez żylnych filtrów kawalerskich.
Timothy P. Murphy, MD
Brown University School of Medicine, Providence, RI 02906
Scott O Trerotola, MD
Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN 46202
Robert L. Vogelzang, MD
Northwestern University School of Medicine, Chicago, IL 60611
3 Referencje1. Greenfield LJ, Michna BA. Dwunastoletnie doświadczenie kliniczne z filtrem kawowym Greenfield Vena. Surgery 1988; 104: 706-712
Web of Sc
[hasła pokrewne: celiprolol, ambroksol, cefepim ]
[patrz też: witamina c lewoskretna, witamina c lewoskrętna w proszku, wkład koronowo korzeniowy ]